Solicitud referidos y/o preautorizaciones Dr Acevedo

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4. Donde fue referido (nombre del proveedor o institución) *

e.g. Dr. Juan Del Pueblo, 787-777-3333, calle cielo Caguas.

5. Diagnostico o razón por la cual fue referido *

e.g. evaluación visual anual, operación vesícula.

6. Especialidad del medico o lugar del servicio *

e.g. Cardiologo, Hospital, Laboratorio

7. Fecha del servicio *

Fecha del servicio

8. Plan Médico *

Plan Médico

8. Otros

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